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「薬剤服用歴管理指導料を支払いたくない」と指導拒否された際の対応は?

更新日:

電話しながらパソコンの前でメモを取る女性

調剤薬局に来局する患者さんの中にはごく稀ですが、「薬の説明や服薬指導はいらないので、薬剤服用歴管理指導料の支払いはしたくない」という人がいます。

私は、調剤薬局に転職して6年近く経ちました。
その間に3名の患者さんから服薬指導の拒否をされました。

仮に1日の投薬を35枚として計算すると、1ヶ月に22日勤務したとして770枚、1年で9,240枚、6年間で55,440枚です。
単純計算すると、この3名という数字は処方箋全体の0.005パーセントです。
(リピートの患者さんが多いので枚数でなく患者数にすると、6年間で1万人程度と仮定した場合0.03パーセントとなります。)

今回は、自分が管理薬剤師をしている薬局で「薬剤服用歴管理指導料を支払いたくない」と指導拒否された際の体験談と、厚生局からの回答内容を解説していきます。

この記事のポイント

  • 調剤報酬は、調剤技術料+薬学管理料+薬材料+医療材料費で構成されている。
  • 薬学管理料は、薬剤服用歴管理指導料のこと。薬歴に紐付けられている。
  • 薬剤服用歴管理指導料は、指導内容を適切に指導した際に算定すること。※基本的には、全ての患者さんに適切な指導を行うことが薬剤師の職業義務。
  • 一般の患者さんからの指導拒否は、必要性を丁寧に説明すること。
  • 医師・歯科医師・薬剤師の本人、並びにその家族の場合は薬学管理料は算定しない。
  • 厚生局からの個別指導や指摘事項では、レセコンで自動算定設定をしていると改善を求められる。
  • 薬剤師国保には、自家調剤の制限がある。(都道府県別なので制限内容は若干異なります)
  • 自分が所属している会社に、薬学管理料の算定マニュアルがあるか確認する。



テレビで<医療の常識を疑え!院外の薬局増の裏側>という番組が放送された

2013年6月17日に、あるテレビ番組で「薬局の支払いを一部拒否する裏技」的な特番があったようです。

その番組では、<医療の常識を疑え!院外の薬局増の裏側>と題し、 医薬分業によって調剤薬局が多数出現し、結果患者さんの支払い金額が増えたことが紹介されました。

院内薬局ならば安く済んでいたのに、院外処方箋による調剤薬局の調剤は高くつくので、薬の説明や指導を断わることで医療費が節約できる。というものだったそうです。

この放送後に日本薬剤師会は、パブリックコメントで薬剤服用歴管理指導料についての正しい見解を示しました。

医薬分業による薬剤師の職能が理解されていないことや、一方的な放送によって全国の視聴者に誤解を与えたと、強く抗議したとのことです。
参考薬事日報 医薬分業への無理解

私自身は、この番組を見ていていないので、後で情報として知りました。

保険調剤を行っている調剤薬局で、報酬の支払いの一部を拒否するという発想自体がまるでなかったので、正直なところこのメディア報道の内容を知り、「あれっ?」と思いました。

しかし、その一連の報道の際には他人事のような感覚があり、事の真偽を詳しく調べたりはしませんでした。

実際に患者さんから「薬の説明や服薬指導は必要ない」、「薬剤服薬管理指導料は支払いたくない」と言われ、正直対応に困り始めてから自分で調べるようになった、というのが実情です。

そもそも薬剤服用歴管理指導料とは何か?

保険調剤薬局は、厚生労働省が定めている診療報酬の中の調剤報酬に基づいて、料金を算出します。

薬局での会計時には患者さんに領収書と明細書を出します。
具体的に見ていきましょう。

領収書

修正中

調剤報酬は、基本的に調剤技術料+薬学管理料+薬材料+医療材料費で構成されていることが分かります。

上記の例では、調剤技術料183点+薬学管理料41点+薬剤料205点=429点なので、1点は10円換算で4,290円となります。

この患者さんは3割負担のため、4,290円かける0.3=1,287円の3割が患者さんが負担する金額となります。
(診療報酬の計算方法では、1,287円は1,290円と計算します。)

調剤明細書

次に明細書を見てみましょう。

修正中

調剤技術料は、基本的な薬局機能に対しての点数です。

明細A 調剤基本料

この例の薬局は、基準調剤加算と後発医薬品調剤体制加算の要件を満たしているので、厚生局へ届出をしていることが分かります。

基準調剤加算も後発医薬品体制加算も要件を満たしていないと、申請しても受理されません。

因みに、私が管理薬剤師をしている薬局では、基準調剤加算の要件を満たしていないため、現在は申請しておらず、後発医薬品調剤体制加算は要件を満たしているので、届出を行っています。
この調剤技術料は、薬局毎によって異なります。

明細B 調剤料

明細Bの調剤料は、内服や外用のそれぞれの調剤に対する料金です。

明細C 薬学管理料

明細Cの薬学管理料は、今回話題となっている薬剤服用歴管理指導※料です。

この表の点数は、診療報酬改定の都度変更されるものです。
この表は、平成26年度の調剤報酬の点数に基づいて作成されていますのでご注意ください。

薬学管理料(薬剤服用歴管理指導料)とは

現行の平成28年度の調剤報酬では、38点と50点の2種類があります。
※診療報酬の改定により、点数や内容は変化しますので注意してください。

38点

  1. 原則6月以内に処方せんを持参した患者に指導を行った場合
  2. おくすり手帳を持参した患者
  3. 調剤基本料1又は4を算定する保険薬局

上記、全てを満たす場合は、38点となります。

50点

38点の要件以外の患者に対して指導を行った場合

この薬剤服用歴管理指導料とは、処方箋受付1回に対する所定点数です。
簡単に説明すると、6ヶ月以上前に来局した患者さんや新患さんや、お薬手帳の持参忘れ患者さんは50点となります。

この指導料は、薬剤服用歴に基づいたものによって、算定されます。

具体的な指導内容の要件には、投薬に係る薬剤名称・用法用量・効能効果・副作用、および相互作用など関する情報を、文書、またはこれに準ずるものにより患者さんへ提供することです。
(これらの文書は、「薬剤情報提供文書」と言われています。)

薬の服用に関して基本的な説明を行い、患者本人又はその家族等から服薬状況等の情報を収集して、薬剤服用歴に記録し、これらの情報に基づき必要な指導を行い、薬歴に指導内容を残す必要があります。

他には、お薬手帳により他に併用している薬の有無確認・残薬確認・重複投与・アレルギーの有無・既往歴・禁忌薬・副作用歴などの確認、後発医薬品に関する情報(後発医薬品の有無及び価格)を提供することも含まれます。

薬剤師が薬剤服用歴管理指導を行ったかどうかは、薬歴を見ると分かるようになっています。
この指導は薬歴に紐付いているため、薬歴が未記載だと指導したことにはなりません!

実例:1人目の患者さん<一般患者>

最初の患者さんは新患として来局され、受付で「薬学管理料は算定しないでくれ!!」と言ってきました。
最初に受付対応した事務さんはちょっと困って調剤室に入ってきました。

話を聞いて見ると・・・「今日は、3軒薬局を回ったけれどどこの薬局も口を揃えて「出来ません」と言うんだ。薬の説明が必要ないんだから、その分は払わない!さっさと薬を出してくれ」と、どんどんエスカレートして止まらなくなってきました。

寒い中病院で延々と待たされ、薬剤服薬管理指導の拒否ができる薬局を探して歩き回ったようで、疲れと怒りでピークに達してしまったかのようでした。

一方、薬局の従業員達はやっかいな患者さんが来てしまったと、目を背けるばかり・・・。

私は管理薬剤師なので、会社の本部に電話をして会社からの見解を仰ぎました。
本部からは、前例が少なかったこともあり、社内ルールもないとのことでした。

とりあえず、今日のところは算定せず、帰って頂こうということになりました。
ベテランの事務さんにレセコン上の操作をしてもらい、投薬完了としました。

1人目の患者さんからの教訓

この薬剤服用歴管理指導料に関しては、社内ルールとして指導を徹底することとしているところもあるようです。

そのような薬局では、指導拒否する患者さんに対しては、指導についての必要性を丁寧に説明し、患者さんに納得してもらうことになっているようです。

反対に、社内にこの算定について特別にルールが設けられていない、私が勤務しているようなタイプの薬局もあります。
この場合は、会社と話し合って見解を出すか、あるいは管理薬剤師の判断という事になります。

この1人目の患者さんは、怒りが収まらず局内で大騒ぎされたので、患者さんの希望通り薬剤服用歴管理指導料を算定せずに帰って頂きました。

しかし、次回このようなケースが起きた場合は、局内ルールとして受付の段階で「当薬局では薬剤服用歴管理指導料は基本的には算定させて頂いております。」と丁寧に説明することにしました。

実例:2人目の患者さん<薬剤師>

次の患者さんは、お子さんを連れて、2年間ほど来局されていたママ薬剤師さんです。

ある日、世間話をしている際に、薬剤師だと気が付きました。
投薬する際には「お母さんが薬剤師さんでらっしゃるので、よくご存知かと思いますが・・・」と言いながら通常通り説明をしていました。

・・・が、ある日、突然処方箋済みの明細書を持参して、「私が勤めている薬局では、薬剤師従業員の薬学管理料を算定しません。清算し直して頂けますか?」と言われました。

東京都は子供の医療費が無料なので、今までお子さんを連れて薬局にいらっしゃた時には何も言及されませんでしたが、自分の場合は3割負担となるので、明細書の内容が気になった様でした。

私は、薬剤師の場合は薬剤服用歴管理指導料を算定しなくてよい、という話を聞いたことがなかったので、釈然としませんでしたでしたが、トラブルになるといけないので清算しなおしました。

実例:3人目の患者さん<薬剤師>

この患者さんは小さなお子さんを連れて来局され、窓口で処方箋を渡す際に「私、薬剤師です」と事務員さんに言っているのが聞こてきた方でした。

自分の職業を聞かれてもいないのに、窓口で自分の職業をいう人は初めて見たので、“変わった薬剤師がいるものだなあ”と感じました。

3,4回目の来局を迎えた頃だったと思います。
上のお子さんが風邪を引いたようで新患用のアンケートに記入をお願いしました。
しかし、書き終わったと渡されたアンケート用紙には、名前と携帯番号しか書かれていませんでした・・・。

私が勤めている薬局は比較的小児患者さんの割合が多く、アンケートは大人用と子供用に分けて作っています。
手作り感満載のアンケート用紙ですが、子供用には柄を付けて文字も大きく印刷し、患者さんの親御さんにはとても好評です。
このアンケート用紙に変えてから、ほとんどの患者さんが全ての項目をきちんと書いてくれるようになりました。

全く何も書かれていないアンケート用紙を見て、書くのが面倒なのかな?と思いながらも「アンケート用紙が白紙ですのでヒアリングさせて頂きますね。」と口頭で1項目ずつ質問をして、回答を私が代筆しました。
すると、質問するたびに反発・・・。
そして、「私、薬剤師なんで説明いりません!!」と説明を拒否されました。

患者さんは、お薬手帳のシールは欲しいけど説明は聞きたくない。という希望でした。
これは、「薬剤師は患者に対して服薬指導等々行わないと薬歴記載が不可能で、必然的に薬剤服薬指導料が算定できない」ことを、知っている同業薬剤師への嫌がらせなのではないかと感じました。

3人目の患者さんからの教訓

2人目までの指導拒否は、たまたま起きたことだろうと思っていました。
実際、1人目から2人目までには、間隔が3年もあったので忘れかけていました。

しかし、2人目と3人目の間隔が4ヶ月だったこともあり記憶に新しく、立て続けに薬剤師からの拒否だったため“一般の患者さんへの対応とは別のルールがあるの?”と感じ始めました。

慌てて知人薬剤師に連絡して聞いたり、インターネットで調べたりしました。
しかし、いまいち確信が持てなかったこともあり、管轄の関東信越厚生局の担当窓口の方に問い合わせを行うことにしました。

薬剤服用歴管理指導料の算定について

厚生局からの指導内容や指摘事項

管轄の関東信越厚生局へ問い合わせを行ったところ、私の予想するところとは全く異なる回答を得ました。

医師・薬剤師・歯科医師の本人並びにその家族には、薬剤服用歴管理指導料は算定できない。”とのことでした。
そもそも専門家とその専門家の管理下にある患者へは、指導する必要がないと判断されるため、指導を行う意義から外れるとのことでした。

また、指導を拒否された場合は、実質的に薬歴に指導内容を記載できなくなります。
結果、紐付けされている薬歴も未記載となるので、必然的に指導料の算定不可能となるとのことでした。

そもそも薬局の窓口では、患者の職業を尋ねることはありません。

しかし、患者自らが自分の職業を伝えた場合や、世間話等々で知りえた場合、また薬の説明や指導を拒否した場合は、同業関係者へは指導を行う必要がないそうです。

もちろん、そうは言っても併用薬の確認や禁忌薬の確認をせずに、薬を渡してしまい後で問題が起きた場合は、調剤した薬剤師が責任を問われます。

そのため、他の一般患者さんと同様の指導を行い薬歴も残すことになると思いますが、薬局のサービスとして指導料を算定しないという形を選ぶことになるでしょう。

厚生局の個別指導と指摘事項の事例

全国には地域毎に厚生局があり、その厚生局から定期的に個別指導や改善事項をまとめた資料が公開されます。

今回は、近畿厚生局「個別指導及び適時調査において保険医療機関等に改善を求めた主な指摘事項について」を参考に見ていきます。

近畿厚生局では、医療保険制度の健全な運営のため、保険診療の質的向上及び適正化を図ることを目的として、保険医療機関及び保険薬局への指導等を実施しています。
また、当局では、管内7府県における個別指導等の主な指摘事項をとりまとめ、公開しております。

3 薬学管理料に関する事項
(1)薬剤服用歴管理指導料
レセプトコンピュータの初期設定が、薬剤服用歴管理指導料を算定するようになっており、自動的な算定となるおそれがあるので、改めること。

平成27年度 個別指導(調剤)における主な指摘事項

また、H28年度の調剤報酬改定のQ&Aには、下記の記載がありました。

(問25)手帳を持参していない患者に対して、患者から求めがなければ手帳に関する説明をしなくても50点を算定可能か。
(答)そのような患者については、手帳を保有することの意義、役割及び利用方法等について十分な説明を行い、患者が手帳を用いない場合はその旨を薬剤服用歴の記録に記載することとしているため、手帳に関する説明を全くしていない場合は薬剤服用歴管理指導料を算定してはならない。

平成28年度調剤報酬改定Q&A

ポイント

  • 厚生局は、指導要件を満たした患者にのみ薬剤服用歴管理指導料を算定するように指導している。
  • レセコンを自動算定設定にしてはいけない。
  • 一般の患者さんの場合は:薬の指導の必要性を丁寧に説明して納得してもらう。
  • 医師・薬剤師やその家族の場合は:基本的に薬剤服用歴管理指導料は算定できない。

薬剤師国保にある自家調剤の制限って何?

因みに、薬剤服用歴管理指導料の算定について調べている最中に、薬剤師国保では自家調剤の制限というルールが存在することも知りえました。

医療機関では、必ず健康保険証を提示します。
この健康保険には主に国保と社保があり、国保の中には薬剤師が加入することのできる、薬剤師国民健康保険組合=薬剤師国保があります。
※ただし、薬剤師であれば誰でも加入できるわけではありませんので、加入条件を見ていきましょう!

薬剤師国保の加入条件例<東京都の場合>

1. 東京都薬剤師会の会員であって、東京都内に所在する薬局又は医薬品販売業
(以下1.「薬局等」 という。)の開設者
2. 東京都薬剤師会の会員であって、薬剤師の業務に従事する者
3. 組合員が開設する薬局等の従業員

上記2に係る組会員資格については、次のとおりです。
 ・薬局等又は医療機関において勤務する薬剤師(非常勤勤務者を含む。)
 ・薬剤師の国家資格を有する専門職としての業務に携わる者(非常勤勤務者を含む。)
  【例】
  ・薬剤師を育成する教育機関等の講師(教師)
  ・審査支払機関における診療報酬明細書等の審査に携わる者
  ・学校薬剤師
  ・薬物乱用防止等地域の公衆衛生活動に従事する者
  ・研究機関等において薬剤に関する調査・研究を行う者など

東京都薬剤師国民健康保険組合 資格と保険料

※薬剤師会の会員であっても、皆が薬剤師国保に加入できる訳でもありません。
基本的に、常勤従業員が5人未満の個人事業所に、勤務する従業員の保険制度だからです。
仮に、常勤従業員が5人以上だったり、法人化された場合は、強制的に社会保険への加入となります。

また、薬剤師国保は一般的な社保や国保と異なり、「自家調剤の制限」というルールがあります!!

薬剤師国保の自家調剤の制限の例<神奈川県の場合>

自家調剤制限事項について
私たち薬剤師は、医師・歯科医師とともに医療の一端を担っており、適正な医療の供給のために医師会、歯科医師会が自家診療を制限していることから、組合でも社会通念からみて、保険請求をするべきではないとの判断で、平成10年7月より自家調剤の保険請求の一部に制限事項を設けています。

自家調剤における保険請求について
次の場合において調剤を行った際の保険請求は、一部が制限されますのでご注意ください。
* ただし、75歳以上組合員は除きます。
1. 薬剤師事業主が、本人及びその家族に係る調剤を自営薬局で行う場合
2. 非薬剤師事業主が、本人及びその家族に係る調剤を自営薬局の薬剤師に依頼する場合
3. 薬剤師従業員が、本人及びその家族に係る調剤を勤務する薬局で行う場合(本店、支店間における調剤を含む)
4. 非薬剤師従業員が、本人及びその家族に係る調剤を勤務する薬局の薬剤師に依頼する場合(本店、支店間における調剤を含む)

神奈川県薬剤師国民健康保険組合 自家調剤制限事項について

神奈川県の薬剤師国保の平成29年度の自家調剤のルールを見ると、一包化や時間外、軟膏MIXの混合調剤の加算も算定してはいけないルールになっています。

薬歴管理料だけでないことが分かります。
これだけ制限事項があると、薬剤師国保はお得感がありますよね!!

まとめ

薬剤服用歴管理指導料の算定に関する接客トラブルは、日常業務のトラブルの割合に比べるとごく僅かな発生率です。

しかし、薬剤師にとって業務の主となる服薬指導の拒否ですので、何も知らずに対応してしまうと急性のストレスになってしまいます。

私の場合は、病院内薬剤師から中途で調剤薬局に転職したタイプなので、調剤報酬の細かな各論についての講義をみっちり受けたことがありません。

社内の調剤指針の会議に出たり、たまにや薬剤師会が発行している専門書を読んだりするだけです。
しかも、専門書は端から端まで読むわけではなく、必要に応じて該当箇所を開くというやり方だったので、今回の連続指導拒否に遭遇して自分の無知を痛感させられました。

今回、厚生局に問い合わせをする前の段階で、知人薬剤師に電話で聞き合わせを行ったり、インターネットで調べたりしました。

薬剤師の中でも、薬剤師国保に加入している人の場合は、自家調剤の制限を知っており知識が豊富でした。

反対に勤務薬剤師の大半は、全く遭遇したことがない、または会社として算定するルールになっているという人がほとんどでした。

インターネット上では、これに関するQ&Aはありましたが、本当に正しい情報なのかまでは判断できませんでした。
結果、厚生局へ問い合わせをしたり、厚生局の個別指導の公開情報を調べて、正しい情報を得ることができました。

私の場合は、多いのか少ないのか分かりませんが、6年間の調剤薬局薬剤師経験の中で3人の患者さんから服薬指導の拒否がありました。

薬剤師さんの中で同じようなケースに遭遇して困った人がいたら、この記事が目に留まると嬉しいです。
調剤報酬といったお金に関することは、学校でも会社でも積極的に指導しない分野です。

この記事が少しでも仲間の薬剤師の助けになるようにと思います!

東京都 女性

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